Guia

Contexto

A Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID) acredita que a cobertura universal da saúde (UHC) é alcançada através de cuidados de saúde de alto desempenho (HPHC) (PDF, 595 KB) especialmente em países de baixo e médio rendimento.

Contribuições-chave do instrumento para o reforço do sistema de saúde:

• Alarga o entendimento da UHC. Não se trata apenas de aumentar a cobertura ou reduzir as barreiras financeiras para evitar o empobrecimento, mas também de abordar os valores sociais.
• Fornece uma imagem abrangente do sistema de saúde num dado momento.
• Contribui para a medição do desempenho do sistema de saúde através da avaliação da funcionalidade dos processos do sistema de saúde que são imperativos para um melhor desempenho.

Exclusividade dos HPHC

O quadro dos Cuidados de Saúde de Alto Desempenho sublinha que os cuidados de saúde só são de alto desempenho se forem responsáveis, comportáveis, acessíveis e fiáveis (AAAR), e que estas características estão presentes em toda a sociedade para todas as populações que necessitam de cuidados de saúde, especialmente as que se encontram em situações vulneráveis. Dentro de cada uma destas amplas características de cuidados de saúde de alto desempenho encontram-se processos que abordam as barreiras geográficas, financeiras, culturais e do sistema de saúde que a comunidade enfrenta. Por exemplo; as características de responsabilização e fiabilidade dos cuidados de saúde tornam explícito que o sistema de saúde é o proprietário e organizador dos cuidados de saúde, mas também que é responsável por assegurar que os cuidados de saúde estão disponíveis quando as pessoas precisam deles e que podem pagá-los sem encargos indevidos. Os cuidados de saúde de alto desempenho reconhecem o duplo papel do sistema de saúde: fornecedor e gerador de procura de serviços de saúde. O quadro também reconhece a relação crítica e dinâmica da comunidade com o sistema de saúde como consumidor, defensor e supervisor para assegurar que as necessidades de saúde da comunidade são satisfeitas. Para o efeito, o conjunto completo de processos que tornam um sistema de saúde responsável, comportável, acessível e fiável também lhe permitirá alcançar a Cobertura Universal da Saúde.

O quadro de Cuidados de Saúde de Alto Desempenho da USAID centra-se na capacidade e nos processos que tornam os cuidados de saúde responsáveis, comportáveis, acessíveis e fiáveis. A atenção aos processos necessários para alcançar a UHC ajuda a quebrar os silos criados, concentrando-se especificamente nas funções do sistema de saúde (ou elementos de base) e demonstra as interdependências entre eles. Por exemplo, o quadro operacionaliza cuidados de saúde acessíveis com múltiplos subatributos, tais como se os estabelecimentos de saúde estão dentro do alcance geográfico e se têm equipamentos e pessoal adequado, bem como se a comunidade tem acesso a opções alternativas de cuidados além das unidades, tais como agentes comunitários ou de proximidade, farmácias, eHealth, etc. Do mesmo modo, entende-se que as barreiras de acesso incluem a disponibilidade de tipos específicos de cuidados, incluindo cuidados de emergência ou transporte, bem como se os cuidados são de alta qualidade e respeitosos. Além disso, a ferramenta reconhece que o conhecimento baseado na comunidade sobre porquê, quando e onde procurar cuidados pode também ser uma barreira ou um facilitador de acesso. Através destas diferentes dimensões, o quadro torna os prestadores de cuidados de saúde responsáveis por resultados de saúde equitativos em diferentes grupos comunitários. O quadro HPHC operacionalizou de forma semelhante os atributos de comportabilidade, responsabilização e fiabilidade.

Valor Acrescentado

A ênfase do quadro HPHC na capacidade e nos processos e a sua medição através da ferramenta HPHC irá contribuir para o campo dos sistemas de saúde ao:

• Identificar os principais processos de HPHC e os seus níveis de funcionalidade;
• Colocar o locus do controlo para a mudança dentro do sistema de saúde;
• Capacitar as comunidades, realçando a relação dinâmica para ações conjuntas e a responsabilização mútua para melhores resultados em termos de saúde;
• Criar oportunidades de melhoria contínua;
• Testar hipóteses sobre AAAR e a contribuição absoluta e relativa dos seus subatributos para os resultados do sistema de saúde;
• Proporcionar espaço para inovar formas de conceber, gerir, monitorizar, avaliar e investigar o reforço do sistema de saúde e contribuir para o conhecimento de última geração.

Ferramenta HPHC

A ferramenta completa está disponível aqui. Por favor note que todas as organizações interessadas em implementar o instrumento devem primeiro registar-se para receber o seu link único para enviar aos participantes.

Fiabilidade e validade da ferramenta HPHC

A ferramenta HPHC foi submetida a uma revisão e testes rigorosos para validar a sua abordagem e eficácia.

• O instrumento foi validado conforme apropriado e relevante por especialistas em sistemas de saúde que trabalham em PRMI.
• A ferramenta foi considerada consistente internamente e uma abordagem válida para a recolha de dados através de um teste piloto com 213 inquiridos. Este piloto também confirmou o alinhamento dos resultados da ferramenta com as medidas recolhidas através de outras fontes de dados.
• A utilização da perceção das pessoas como fonte primária para a recolha de dados foi afirmada através da literatura e da sua utilização noutros instrumentos de recolha de dados, principalmente no setor da governação. O instrumento contribui para potenciais enviesamentos de perceção ao incluir o anonimato, instruções para ser sincero e acrescentar as características dos inquiridos para verificar e controlar os enviesamentos durante as análises.

Modalidade de utilização

A HPHC é uma ferramenta baseada na web, que pode ser partilhada com muitas pessoas em diferentes locais. A ferramenta melhora a representação e resolve questões de custo e frequência da recolha de dados, facilitando a monitorização do progresso a baixo custo.

A HPHC pode ser aplicada através de diferentes modalidades, tais como a amostragem por conveniência ou probabilística. A amostragem por conveniência, utilizando informadores chave ou a técnica Delphi, fornece dados fiáveis, especialmente se todos os interessados estiverem representados(ver Anexo B para detalhes). A ferramenta poderia ser utilizada num inquérito utilizando amostragem probabilística, tal como amostragem de garantia de qualidade de lotes de tamanho pequeno (LQAS) para a estimativa global das pontuações de HPHC (ver Anexo C para detalhes). O LQAS também poderia ser utilizado para avaliar se o país/região/distrito está a cumprir o nível de desempenho pré-determinado da HPHC.

Idioma

O site dos HPHC está disponível em inglês, francês, espanhola, malgaxe, Português e Indonésia. Para alterar o idioma apresentado, clique em Inglês, francês, espanhol, malgaxe, português ou Indonésia no canto superior direito de qualquer ecrã do site.

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Elegibilidade para utilizar a ferramenta

Qualquer organização (pública, privada, organização não governamental, sociedade civil, organizações internacionais, doadores, etc.) é elegível para utilizar o instrumento com determinadas condições, que são enumeradas abaixo:

• Uma vez que os dados estão disponíveis no domínio público, queremos que sejam fiáveis e válidos para relatórios, comparação e utilização. Portanto, assumimos que a organização que utiliza a ferramenta HPHC é uma organização de confiança e credível que assegurará o cumprimento dos procedimentos de recolha de dados e a proteção da privacidade e confidencialidade dos inquiridos. Irá também minimizar a ameaça para a base de dados HPHC.
• A organização requerente deve estar registada no site da ferramenta para utilizar a mesma. Isto também facilitará o acesso da organização requerente aos dados em bruto sem a identificação dos inquiridos, se solicitados.
• A organização requerente deve estar disposta a partilhar os dados recolhidos no domínio público de forma agregada para manter a privacidade e confidencialidade dos inquiridos.
• A organização requerente deve respeitar as orientações de recolha de dados. A organização deve especificar se irá utilizar amostras por conveniência (não probabilísticas) ou probabilísticas. É fornecida orientação sobre qual o método preferencial para responder a uma pergunta específica (ver Registo abaixo). Além disso, facilitará a interpretação dos dados visualizados.
• A ferramenta segue o axioma "recolher informação para a utilizar". Por conseguinte, será pedido à organização que especifique como irá utilizar a informação recolhida/li>

Se a organização requerente estiver disposta a cumprir os critérios, então deve registar-se para obter uma conta, como descrito abaixo.

Processo de registo

Passo 1

As organizações que preencham os requisitos de elegibilidade acima mencionados devem registar-se para obter uma conta preenchendo este formulário.

Passo 2

Após receber o formulário de registo, o CHISU confirmará a credibilidade da organização requerente. O CHISU irá introduzir então a organização na base de dados e irá gerar e enviar à organização requerente um link único para a ferramenta que representa uma implementação da ferramenta: por outras palavras, este link representará uma organização requerente que conduz a ferramenta HPHC num país utilizando uma metodologia (se uma organização requerente planear conduzir mais do que uma implementação da ferramenta, o CHISU gerará links adicionais para as mesmas). As submissões para este link único estarão ligadas à implementação na base de dados através do identificador de implementação. Em alguns países, pode haver mais do que uma organização a utilizar a ferramenta. O identificador de implementação distinguirá várias organizações que utilizam a ferramenta HPHC nesse país. Este identificador de implementação ajudará o CHISU a copiar os dados da base de dados para partilha com a organização requerente.

Agregação do país: o identificador único do país será utilizado para agregar dados de diferentes organizações no mesmo país se o método de amostragem for semelhante entre as organizações. Ver Tabela 1.

Passo 3

A organização requerente partilhará o link da ferramenta com os potenciais inquiridos para aceder e preencher o formulário. Nota: sugerimos que a organização requerente articule um protocolo detalhado sobre o seu processo de seleção para os tipos de organizações e o seu pessoal que será solicitado a implementar a ferramenta. A organização requerente será também solicitada a fornecer uma data de início e de fim para o inquérito ou a utilização de ferramentas, e a comunicar isso ao CHISU. Este tempo de inquérito também ajudará a acompanhar as mudanças ao longo do tempo quando a organização utilizar a ferramenta repetidamente. Além disso, a organização utilizadora deve também decidir quando enviar um lembrete aos potenciais inquiridos.

Passo 4

Os dados serão visíveis à medida que a ferramenta for sendo completada pelos participantes.

Utilização da ferramenta HPHC e verificações de qualidade

A ferramenta HPHC está disponível em cinco línguas – Inglês, francês, espanhol, malgaxe, português e Indonésia. No entanto, a base de dados é a mesma para as seis línguas..

Passo 1

Leia o consentimento informado e aceite a participação no inquérito, preenchendo-o.

Passo 2

O link da ferramenta partilhado é automatizado com o país e o identificador único da organização. O identificador do inquirido é gerado à medida que preenche a ferramenta.

A qualidade dos dados é validada por três métodos. Primeiro, as classificações em bruto estão entre 0 e 3. Segundo, o inquirido só é autorizado a introduzir uma escolha correspondente à escala de classificação 0-3. Assim, nenhuma outra entrada é possível, exceto 0,1,2,3, assegurando a qualidade da entrada de dados. Em terceiro lugar, para evitar informações em falta (células vazias) que criam problemas na análise, o inquirido só é autorizado a submeter o formulário quando todos os campos obrigatórios tiverem sido preenchidos.

Base de dados HPHC

A base de dados HPHC tem colunas representando perguntas/variáveis e linhas representando os inquiridos, tal como na Tabela 1:

Todas as perguntas estão ligadas à base de dados para a introdução automatizada de dados. Isto significa que quando um inquirido introduz a resposta, a resposta vai diretamente para o espaço/posição de perguntas apropriado na base de dados.

Como se pode ver na Tabela 1, os IDs únicos facilitam a identificação dos inquiridos de uma organização requerente específica. Assim, apenas esses dados específicos serão extraídos da base de dados e partilhados com a organização requerente.

Análise e Visualização de HPHC

Análise Padrão

A ferramenta HPHC é composta por quatro domínios AAAR. Por conseguinte, a análise padrão é sobre estes quatro domínios e os seus subdomínios. A análise apresenta uma pontuação global.

Cada domínio AAAR é composto por 5-7 subdomínios. Estes subdomínios estão etiquetados com as três primeiras letras do domínio e um número. Por exemplo, o primeiro subdomínio em Responsabilização é rotulado como responsavel_1 (ver Anexo A) e os subdomínios subsequentes foram rotulados como responsavel_2, responsavel_3, responsavel_4, responsavel_5, e responsavel_6. O mesmo padrão de rotulagem é seguido para Comportabilidade, Acessibilidade e Fiabilidade.

Cálculo: cada subdomínio é composto por cinco indicadores. Assim, todas as classificações de indicadores num subdomínio específico são agregadas e divididas pela classificação máxima possível e multiplicadas por 100 para obter uma classificação percentual para esse subdomínio.

Por exemplo:

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Por favor note que existem alguns indicadores que são formulados negativamente. Portanto, para o cálculo, a sua classificação é invertida para chegar ao subdomínio e à pontuação global do domínio. Por exemplo:

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Por conseguinte, precisamos de inverter a classificação antes de calcular a pontuação do percentil do subdomínio da seguinte forma:

Comportabilidade 1 = ((comportabilidade_1__1 + comportabilidade_1__2 + comportabilidade_1__3 + (3 - comportabilidade_1__4) + (3 - comportabilidade_1__5)) / 15) * 100

Consulte todas as fórmulas de cálculo das pontuações dos percentis de domínio e subdomínio no Anexo A

Global

Após selecionar "país", o formulário pede para selecionar a Implementação que representa a Organização Requerente e a metodologia. Pode haver mais do que uma organização num país que possa ter utilizado a ferramenta. Por conseguinte, é possível desagregar os dados pela organização requerente. Assim, pode escolher uma organização ou escolher todas as organizações. Clique em aplicar para ver os dados visualizados.

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O primeiro gráfico mostra a pontuação global de desempenho HPHC e as pontuações de domínio AAAR usando um velocímetro. As pontuações dos percentis variam de zero a 100 e representam movimentos de nível inferior a superior. Assim, uma pontuação mais alta representa um nível de desempenho mais elevado.

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Em "Opções avançadas", há quatro filtros disponíveis para desagregar os dados do domínio AAAR: Tipo de organização, Educação, Sexo e Anos de Emprego.

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Depois de selecionar "País", o formulário pede "Implementação". Pode haver mais do que uma organização num país que possa ter utilizado a ferramenta. Por conseguinte, é possível desagregar os dados pela organização requerente. Escolha uma organização ou escolha todas as organizações.

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Selecione o tipo de organização dos inquiridos. Isto irá filtrar a pontuação HPHC por tipo de organização. Esta categoria é muito importante e recomendada para comparar as respostas dos participantes de diferentes tipos de organizações - privadas, públicas, ONG/CSO/líderes comunitários e organizações internacionais. Se as pontuações percentuais desagregadas por tipos de organizações estiverem próximas umas das outras ou dentro de uma faixa de 10%, pode-se concluir com segurança que os dados são altamente fiáveis e válidos. Isto também significa que pessoas de diferentes tipos de organizações têm perceções semelhantes, que existe consenso. No entanto, se existirem grandes diferenças, então isso demonstra que pessoas de diferentes grupos de organizações diferem nas suas respostas e os dados precisam de ser interpretados com cautela.

Selecione o filtro de sexo e observe se a pontuação muda por género. Mais uma vez, pontuações mais semelhantes proporcionam maior confiança nos dados.

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Selecione os anos de emprego e de educação para comparar se a pontuação AAAR varia.

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Note-se que a comparação de dados pela organização, educação e sexo dos inquiridos fornece uma boa ideia das variações na pontuação AAAR e proporciona, assim, maior confiança nos dados se as variações estiverem mais próximas em todas as comparações. Se as variações forem amplas por um tipo de organização, mas não com outros tipos de organizações, pode-se interpretar os dados como a maioria dos inquiridos indica. Por exemplo, se os inquiridos de organizações internacionais tiverem uma baixa perceção da responsabilização, mas os inquiridos das organizações do setor público, privado e ONG forem diferentes, isso poderá ser salientado.

Estas opções avançadas de filtragem estão também disponíveis nos ecrãs Subdomínios e Análises Especializadas.

Subdomínios

Clique no separador Subdomínio para ver as pontuações. Esta desagregação de um domínio AAAR específico indica a forma como a pontuação global do domínio é calculada e uma compreensão das variações dentro dos subdomínios. Mais uma vez, esta desagregação identifica pontos fortes e fracos e o que melhorar/alterar ou manter. Estes subdomínios fazem parte da AAAR descrita na ficha técnica da HPHC.

Clique em ver detalhes sob cada subdomínio. Este menu pendente mostra a pontuação do indicador sob cada subdomínio. Mais uma vez, a desagregação das pontuações dos subdomínios por indicadores ajuda a identificar variações que existem dentro dos indicadores dos subdomínios e qual o indicador que necessita de ação para melhorar a sua pontuação.

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Comparação de países

Para ver uma comparação das pontuações globais e AAAR por país, clique no separador Comparação de países. Selecione todos os países ou selecione países individuais para comparação, assinalando-os na lista e utilizando a tecla CTRL.

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Clicar em qualquer uma das hiperligações de País irá então desagregar esse indicador com base no tipo de organização inquirida, como é visível na imagem do ecrã abaixo.

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Análises especializadas

Os domínios AAAR poderiam ser ainda subdivididos em análises especializadas que se concentram em processos de tópicos de interesse, bem como na utilização da pontuação média como referência para comparar a pontuação global dos domínios HPHC e AAAR.

Pontuações de funcionalidade baseadas em processos específicos de temas de interesse

Uma vez que a ferramenta HPHC compreende múltiplos processos do sistema de saúde, lidando com diferentes aspetos do sistema de saúde, essas funções e desempenho podem ser agrupados em categorias de interesse, extraindo elementos de todos os domínios AAAR. Estas categorias adicionais são qualidade, equidade, resiliência, capacidade de resposta, funções do sistema de saúde, envolvimento das partes interessadas (setor público e privado, ONG/CSO, comunidade), lado da procura e lado da oferta, etc. Estas categorias ajudam ainda a especificar quais os aspetos do sistema de saúde que estão a funcionar de forma ótima e quais os que precisam de ser melhorados.

Processos de Qualidade

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A qualidade é tanto um processo como um resultado de cuidados. Para a melhoria contínua da qualidade, o sistema implementa muitos processos, incluindo a formação da força de trabalho da saúde para melhorar a sua competência, acreditação das instituições e estabelecimentos de formação para cumprir as normas nacionais exigidas, regulamentos para cumprir com a qualidade, utilização de métodos de melhoria da qualidade, disponibilidade de padrões de qualidade e, por último, para que a comunidade seja educada para exigir qualidade. Estes processos estão agrupados na categoria de processos de qualidade, que medem o nível de funcionalidade destes processos.

Processos de equidade

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Um sistema de saúde de alto desempenho presta cuidados independentemente do sexo, estatuto socioeconómico, etnia, raça, etc. do indivíduo e reduz a desigualdade na saúde entre diferentes grupos sociais. A HPHC tem dois conjuntos de indicadores de equidade – saúde e equidade de género, que avaliam o nível de funcionalidade dos processos que tratam da melhoria da equidade; a igualdade na saúde inclui itens como a avaliação da medida em que os sistemas tratam todos igualmente, se todos os grupos estão representados na gestão de estabelecimentos e até que ponto o sistema rastreia as disparidades na saúde. A igualdade de género é medida pela promoção da autonomia das mulheres e pelo equilíbrio do pessoal feminino na força de trabalho.

Processos de resiliência

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A capacidade de resistência do sistema de saúde é medida por processos que lidam com a vigilância de problemas emergentes, disponibilidade de cuidados de emergência, continuidade dos cuidados em crises e segurança em situações de emergência. Embora estes indicadores devam ser vistos no contexto de outros indicadores de oferta e procura, a emergência da resiliência é o resultado não só da capacidade, mas também das interações com a oferta, procura e fatores contextuais.

Processos de capacidade de resposta

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A capacidade de resposta mede os aspetos não médicos das necessidades dos clientes e se estas são satisfeitas de forma responsável. Os indicadores incluídos são o cuidado respeitoso, a disponibilidade de opção de recurso se os clientes tiverem queixas, a colaboração das partes interessadas na supervisão, a existência de organismos reguladores em que os prestadores de cuidados de saúde confiam e a garantia de segurança dos pacientes/prestadores de cuidados contra ameaças e assédio.

Processos de confiança dos utentes

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As pessoas precisam de confiar no sistema, ou não utilizarão os seus produtos e serviços, e devem dar-lhe legitimidade para desenvolver políticas e programas que respondam às suas necessidades de saúde. A confiança dos utentes é aferida pelo facto de o sistema assegurar a privacidade dos mesmos, fornecer aconselhamento sobre comportamentos saudáveis e continuidade dos cuidados e pela sua confiança nas instituições para prestarem os cuidados de que necessitam, incluindo o transporte de emergência.

Participação comunitária

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A participação da comunidade é fundamental para um sistema de saúde de alto desempenho porque sem a aceitação e confiança das comunidades nos serviços, estas não irão utilizar os serviços. A participação comunitária é estimada pelo envolvimento da comunidade na procura e supervisão das funções e resultados do sistema de saúde, bem como pelas contribuições da comunidade sob a forma de mobilização para a ação, mudança de comportamentos e participação na gestão das unidades.

Processos das Funções do Sistema de Saúde

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O reforço do sistema de saúde é frequentemente descrito através das seis funções do sistema de saúde e das suas interações. A ferramenta HPHC avalia as diferentes funções do sistema de saúde e cria oportunidades para observar as suas interações. Avalia se os sistemas de informação que lidam com diferentes funções e resultados tornam a informação disponível no domínio público: se a mão de obra da saúde é gerida adequadamente; se a governação é medida pela funcionalidade de comités de gestão com representação diversificada a diferentes níveis do sistema; e através da regulação de produtos farmacêuticos; se os processos de fornecimento de bens são considerados sob tecnologias médicas; função de vacinação; se os processos de proteção dos custos de mercadorias são contidos e se os processos de proteção contra riscos financeiros são considerados sob as funções de financiamento. A pontuação representa o nível de funcionalidade das funções do sistema de saúde em geral e individualmente.

Processos do lado da Procura

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A geração de procura de bens e serviços é fundamental para aumentar a utilização do sistema de saúde. No entanto, nem sempre é explicitada. Dois indicadores, a educação das pessoas e o aconselhamento de utentes, são incluídos para determinar o nível de procura no sistema de saúde. Os resultados refletem o nível de funcionalidade do processo para a educação das pessoas e aconselhamento de utentes para aumentar o conhecimento das pessoas sobre os serviços de saúde existentes, sobre como exigir os cuidados e utilizar os serviços de saúde.

Processos do lado da Oferta

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O sistema de saúde cria condições de oferta necessárias para facilitar a utilização de bens e serviços. Isto significa tornar os custos razoáveis para medicamentos, fornecimentos e tratamentos; e melhorar o acesso geográfico e de pessoas vulneráveis aos serviços, fornecendo opções alternativas de cuidados, e assegurando a disponibilidade de pessoal e fornecimentos. A pontuação representa o nível de funcionalidade dos processos do lado da oferta.

Processos de Envolvimento do Setor Público

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Os aspetos do setor público do sistema de saúde lideram no financiamento, gestão de bens e serviços e regulamentação do setor privado, especialmente em países de baixo e médio rendimento. Assim, o setor público governa e financia essencialmente uma grande parte do sistema. No entanto, sob o envolvimento do setor público, os indicadores são específicos ao papel do setor público na contenção dos custos de cuidados e serviços gratuitos.

Processos de Envolvimento do Setor Privado

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O setor privado desempenha um papel importante no desenvolvimento de políticas, produção de material médico e entrega de bens e serviços médicos. Por conseguinte, é importante compreender o seu nível de envolvimento e funcionalidade. O papel do setor privado é avaliado por processos relacionados com a garantia do seu envolvimento e regulação por lei, os custos da prestação de serviços, a disponibilidade da contribuição dos empregadores e dos seguros privados, bem como o financiamento suplementar da saúde pelo setor privado/doadores.

Seguros de Saúde e Processos de Colaboração Multissetorial

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O sistema de saúde está inserido no sistema socioeconómico mais vasto e tem uma relação dinâmica de afetação mútua. A disponibilidade de infraestruturas, tais como água e saneamento, eletricidade, estradas, redes de comunicação e interação com as forças de manutenção da ordem para a segurança afeta o desempenho e a emergência da resiliência do sistema de saúde. Por conseguinte, a HPHC recolhe informações sobre a colaboração do sistema de saúde com outros setores. Os processos de colaboração multissetorial e o seu nível de funcionalidade refletem-se na pontuação do percentil.

Comparação ao longo do tempo

A ferramenta HPHC é também capaz de fornecer comparações ao longo do tempo entre países e por organização requisitante, quando utilizarem a ferramenta repetidamente. Assim, os resultados da ferramenta poderiam ser utilizados para monitorizar o progresso ao longo do tempo.

Contacte o CHISU/Office of Health Systems (OHS), USAID

A organização requerente que utiliza a ferramenta poderia pedir ao CHISU que fornecesse uma cópia dos dados em bruto com remoção da identificação dos inquiridos para manter a sua privacidade e as suas respostas confidenciais.

O CHISU prestará assistência técnica na utilização da ferramenta ou na resolução de qualquer problema encontrado na utilização da mesma.

As visualizações de dados são feitas de forma simples de compreender e interpretar. No entanto, o CHISU (steve_ollis@jsi.com) e o OHS/USAID (aaqil@usaid.gov) poderão ser contactados para facilitar a interpretação dos resultados. Além disso, se houver necessidade de analisar mais profundamente os dados de HPHC, por favor contacte o CHISU e o OHS para ajudar.

Anexo A: Cálculos de Indicadores

Nota: os cálculos abaixo incluem variáveis nomeadas com base nos domínios AAAR (Responsavel, Comportabilidade, Acessível, Fiável), o subdomínio e a pergunta dentro desse subdomínio. Por exemplo, a pergunta circulada na imagem abaixo seria @responsavel_1__2 no cálculo porque é a segunda pergunta no primeiro subdomínio em Assistência médica responsável.

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Anexo B: Utilização da amostragem por conveniência

Implementação da amostragem por conveniência

Para encontrar uma estimativa do objeto de interesse, que permite uma tomada de decisão informada da gestão com uma taxa de erro de 10-15%, a literatura citada abaixo mostrou que uma dimensão de amostra de 30 seria rentável para nos dar estimativas fiáveis. Tal como referido na usabilidade e observações repetidas na literatura, uma amostra de 8 inquiridos calculará uma estimativa fiável do objeto de interesse. No entanto, para obter mais confiança nos resultados das amostras por conveniência, deve-se aumentar a representação dos vários grupos dentro da população alvo. Portanto, sugerimos a inclusão de pelo menos quatro grupos de organizações (setor público, privado, ONG/CSO/líderes comunitários e organizações internacionais) na amostra, o que dará uma amostra total de 32 (=4*8).

Passos sugeridos, mas suscetíveis de adaptação de acordo com situações específicas

Passo 1: Criar uma lista dos setores público, privado, ONG/CSO/líderes comunitários e organizações internacionais.

Passo 2: Selecionar um mínimo de 32 inquiridos, mas assumindo que 50% não responderá, é melhor enviar a ferramenta a 48 indivíduos para cobrir aqueles que não responderem.

Passo 3: Selecionar aleatoriamente quatro organizações em cada grupo de organizações - 1) pública; 2) setor privado, 3) ONG/CSO/líderes comunitários; e 4) organizações internacionais. O setor público/Ministério é uma organização ou unidade administrativa. Uma forma de a separar é utilizar departamentos, gabinetes regionais ou distritais ou instituições semigovernamentais, como a autoridade reguladora de medicamentos, Instituto de saúde, etc. Esta etapa irá fornecer 16 (4*4) organizações. Se solicitarmos 3 inquiridos de cada organização, a amostra total será de 48.

Passo 4: Convidar a organização selecionada a participar no inquérito descrevendo a meta e os objetivos. Organizações que recusarem participar serão substituídas por outras organizações da lista existente.

Passo 5: Enviar o link da ferramenta aos responsáveis das organizações participantes para que o partilhem aleatoriamente com três membros organizacionais; de preferência, um membro a nível central e dois membros a nível periférico, de diferentes partes do país. Informar os participantes que os dados agregados estarão disponíveis em tempo real para que os possam ver e utilizar.

Passo 6: Sempre que possível, organizar uma reunião com todos os interessados para discutir as implicações dos dados HPHC e o plano de ação.

Passo 7: Recomendamos que se acompanhe o progresso ao longo do tempo para repetir o inquérito semestralmente, mas definitivamente a intervalos anuais.

Fundamentação para a utilização de amostragem por conveniência e dimensão da amostra

A amostragem por conveniência é um método útil para a recolha de dados quando os recursos são limitados. A amostragem por conveniência é um método dominante para recolher informações fiáveis e válidas no campo do desenvolvimento, tais como os indicadores de Governação do Banco Mundial¹ e o instrumento de Avaliação Institucional e Política do País² ou o Índice de Perceção de Corrupção e Transparência Internacional 2020. Os resultados da amostragem não probabilística são comparáveis à amostragem probabilística quando todos os intervenientes nas populações alvo estão representados e as características sociodemográficas dos inquiridos não influenciam as respostas^3,4,5,6,7.

A amostragem por conveniência fornece resultados fiáveis, e levanta-se a questão: qual é a dimensão de amostra pequena apropriada para estimativas fiáveis e válidas? O cálculo da dimensão da amostra é orientado pelas três seguintes escolas de pensamento:

A literatura sobre o teste de usabilidade^8,9,10,11,12 afirma que os problemas poderiam ser identificados pelos primeiros 3 a 5 utilizadores, dada a maior prevalência do problema, e a adição de mais inquiridos não melhora a estimativa. No entanto, estes autores também sugeriram um ajustamento à fórmula da dimensão da amostra para aumentar a fiabilidade. Parece haver um consenso de que a dimensão da amostra de 7-8 inquiridos fornece 90% de probabilidade de que as estimativas sejam fiáveis.

A pequena dimensão da amostra também é tratada na literatura sobre observações repetidas para reduzir a variabilidade intrapaciente e melhorar o poder estatístico. Qual deve ser o número de observações repetidas para reduzir a variabilidade intrautente a fim de obter uma estimativa fiável do objeto de interesse? Vickers¹³ forneceu uma fórmula e concluiu que é pouco relevante aumentar o número de avaliações de base ou pós-tratamento para além de seis ou sete observações repetidas.

Uma regra simples é que uma amostra de >30 é necessária para resultados fiáveis, porque os 30 ou mais inquiridos tendem a criar uma distribuição normal que se aproxima de uma distribuição z. Green e Sandomire¹⁴ demonstraram que o erro admissível da estimativa de um absoluto para um relativo pode permitir uma solução exata, a priori, para o problema da dimensão da amostra. Mostraram que se podia obter uma taxa de erro de +10% com uma confiança de 80% com uma dimensão de amostra de 30.

A dimensão da amostra sugerida de 30 também poderia ser utilizada para testar hipóteses com distribuição em t.

Anexo C: Utilização de amostragem probabilística

Para obter uma estimativa precisa da pontuação de desempenho HPHC com uma pequena amostra, sugerimos a utilização da Amostragem de Garantia de Qualidade do Lote (LQAS), que passou a estar integrada na saúde pública nos últimos 20 anos^15,16,17 . A fórmula do tamanho da amostra¹⁸ requer apenas 96 (arredondados a 100) inquiridos, que são selecionados aleatoriamente. Estes inquiridos estão igualmente divididos em áreas ou lotes, que podem ser baseados nos limites administrativos ou em outros critérios. Igualmente dividido significa 20 inquiridos em cada área. A Amostragem de Garantia de Qualidade é uma forma de amostragem estratificada⁴. Por conseguinte, os inquiridos dos lotes/áreas administrativas poderiam ser somados para obter uma amostra global.

Outra vantagem da LQAS é que se pode avaliar se certos objetivos são alcançados com uma amostra de apenas 19. Por exemplo, testar se os cuidados de Responsáveis estão a atingir uma pontuação de 80% ou se a pontuação de funcionalidade dos processos de qualidade atinge uma meta de 70%. A utilização da LQAS juntamente com a ferramenta HPHC poderia responder a este tipo de perguntas.

Passos necessários para a utilização da LQAS a nível nacional ou regional

1. Dividir o país ou região em cinco áreas/lotes. 
2. Selecionar dois distritos aleatoriamente por áreas administrativas para ter 10 inquiridos por distrito. 
3. Dentro de cada distrito, utilizar listas de organizações privadas, públicas, não governamentais e internacionais e líderes comunitários relacionados com os domínios do desenvolvimento ou da saúde. São necessárias apenas duas pessoas de cada grupo de organização para ter os 10 inquiridos necessários. 
4. Enviar o link para o responsável da organização para partilhar a ferramenta HPHC com o pessoal. Nota: as respostas do pessoal não são partilhadas com ninguém e são apresentados resultados agregados para manter a privacidade e confidencialidade dos inquiridos.

Passos necessários para utilizar a LQAS a nível distrital

Algumas organizações poderão querer avaliar o desempenho do sistema de saúde a nível distrital. Os passos são os mesmos, mas o distrito precisa de ser dividido em cinco unidades ou áreas administrativas. A seleção dos inquiridos é aleatória.

Teste de cumprimento de metas de pontuação HPHC

Os passos seguintes poderiam ajudar a testar hipóteses relacionadas com a realização ou o cumprimento de um objetivo ou norma definida. 
1. Estabelecer uma meta a alcançar, por exemplo, 80% de cuidados acessíveis 
2. Utilizar uma amostra de 19 inquiridos para ter maior confiança no resultado 
3. Use a tabela¹⁹ abaixo para selecionar o número que corresponde à meta atingida. Para este exemplo de 80% de meta atingida, esse número corresponde a pelo menos 13 inquiridos que percebem que os cuidados são acessíveis 
4. Enviar o link para a ferramenta aos 19 inquiridos aleatórios nas áreas de interesse 
5. Ver a análise e a pontuação de visualização para avaliar se o objetivo foi atingido

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Perguntas Mais Frequentes (FAQs)

Níveis de Análise

A ferramenta pode ser utilizada a nível de programa ou destina-se apenas a ser utilizada a nível estatal ou nacional?

A ferramenta não se destina a ser utilizada para avaliar o desempenho de programas únicos dentro do sistema de saúde (programa VIH/SIDA, programa de malária, programa MCH, etc.) ou organizações individuais, porque mede o desempenho global do sistema de saúde.

A ferramenta pode ser utilizada a nível de programa/projeto para programas que trabalhem no reforço dos sistemas de saúde, definindo áreas de captação de projetos, que podem ser regiões ou distritos. Quando utilizado por um projeto individual, o instrumento deve ainda ser partilhado com organizações sugeridas relevantes (do setor público, privado, ONG e organizações internacionais) nas áreas de captação.

Em última análise, a ferramenta pode ser utilizada a diferentes níveis do sistema de saúde e pode ser utilizada por diferentes organizações dentro de um único sistema de saúde (entendendo que essas organizações estão a avaliar o desempenho global do sistema de saúde). Quando múltiplas organizações dentro de um país utilizam a ferramenta, a sua informação estará disponível no domínio público e, conforme apropriado, a informação de diferentes organizações será combinada e agregada para análises a nível nacional ou estatal.

Existe um limite para o número de pessoas de uma única organização que pode utilizar a ferramenta?

A ferramenta não foi concebida para avaliar o desempenho organizacional, foi concebida para avaliar o desempenho de sistemas de saúde. Os dados do instrumento são mais robustos, com representação de pessoas que trabalham no setor público, privado, ONGs e organizações internacionais, em vez de mais indivíduos de uma organização, o que não refletiria a representação de pessoas que trabalham em diferentes tipos de organizações.

Em última análise, os resultados da ferramenta devem refletir os inquiridos de um conjunto diversificado de tipos de organizações (públicas, privadas, ONG e organizações internacionais).

A fim de obter uma linha de base precisa do desempenho do país, recomendamos um mínimo de 4 organizações sob cada tipo de organização, com pelo menos 2 inquiridos por organização. Neste quadro de amostra, os inquiridos individuais dentro das organizações devem ser provenientes de diferentes regiões ou níveis do sistema. Se este nível de representação for alcançado, os inquiridos adicionais dentro e entre organizações aumentarão a precisão geral dos resultados. Ver detalhes mais acima nesta página para a abordagem de amostragem recomendada e o cálculo do tamanho da amostra para estimativas mais precisas.

Interpretação dos resultados

Como é que esta ferramenta utiliza e inclui ferramentas anteriores desenvolvidas para a avaliação comparativa dos sistemas de saúde, tais como a ferramenta de avaliação comparativa de sistemas de saúde da USAID, que foi lançada em 2015-2016?

A ferramenta HPHC complementa outras ferramentas suportadas pela USAID. Cada ferramenta serve um fim específico e é utilizada para esse fim. A ferramenta HPHC é utilizada principalmente para compreender o desempenho global do sistema de saúde, para reconhecer e captar a multidimensionalidade da UHC e para medir os pontos fortes e fracos na capacidade de um sistema de saúde de prestar cuidados de saúde.

Como podem as informações deste instrumento ser comparadas (ou até que ponto podem ser comparadas) com as fontes de dados de informação padrão do país? Mas também com outras ferramentas de medição globais (por exemplo, PHCPI, HSA, etc.)?

Porque os próprios sistemas de saúde são complexos e interrelacionados, o mesmo acontece com a informação sobre esses sistemas de saúde. Esta ferramenta destina-se a ser complementar a outras fontes de informação sobre um sistema de saúde para ajudar a fornecer um quadro mais abrangente. Como a ferramenta é uma opção de baixo custo, os dados desta ferramenta podem estar disponíveis numa base mais regular do que a informação de outras fontes. A tomada de decisões sobre intervenções e melhorias dos sistemas de saúde deve basear-se sempre em múltiplas perspetivas, e diferentes fontes de dados contribuem para isso.

Se houver poucos ou nenhuns dados disponíveis sobre o sistema de saúde de um país, como poderá esta ferramenta ser útil?

O instrumento destina-se a ajudar a preencher uma lacuna na disponibilidade de dados sobre o sistema de saúde de um país. A sua fiabilidade e validade já foi testada em países de baixo e médio rendimento, verificando-se a sua capacidade de recolher dados que estão alinhados com os resultados obtidos a partir de outras fontes de dados quantitativos dos sistemas de saúde. Por conseguinte, o instrumento pode fornecer informações fiáveis e válidas sobre os sistemas de saúde nos países sem a disponibilidade recente de outras fontes de informação. Além disso, uma vez que a ferramenta se baseia em perceções, os inquiridos não precisam de aceder a dados quantitativos sobre o sistema de saúde para responder às perguntas.

As poucas questões que foram mencionadas na ferramenta em relação a comportabilidade e acessibilidade parecem subjetivas. Isto irá afetar a validade da comparação de diferentes países e regiões?

Todas as perguntas da ferramenta são subjetivas, uma vez que recolhem perceções sobre domínios AAAR. Contudo, estas perceções fornecem uma boa estimativa sobre a funcionalidade dos processos existentes relacionados com as funções do sistema de saúde, e resultados como qualidade, equidade, envolvimento das partes interessadas, etc. Além disso, as lacunas nas perceções dos inquiridos e da realidade objetiva refletem ângulos mortos que precisam de ser abordados, já que o conjunto da sociedade é responsável pela melhoria do sistema de saúde e por melhores resultados. Se as perceções sobre os sistemas de saúde não forem semelhantes entre diferentes grupos de pessoas na sociedade, então podem refletir o discurso e podem ter de ser abordadas de modo que o sistema de saúde responda às necessidades de todos.

Trata-se de um instrumento qualitativo? Pode ser utilizado para ver diferenças de perceção a diferentes níveis do mesmo sistema de saúde?

Não, é um instrumento quantitativo que recolhe informação qualitativa (perceções) sobre o desempenho, processos e resultados do sistema de saúde.

Sim, a ferramenta pode ser utilizada para observar as diferenças de perceção a diferentes níveis do sistema de saúde. No entanto, é necessário ajustar o tamanho da sua amostra para permitir comparações entre os diferentes níveis do sistema de saúde.

A ferramenta permite aos utilizadores introduzir informações qualitativas em cada domínio?

A ferramenta não prevê a adição de informação qualitativa à medida que a ferramenta está a ser preenchida.

A USAID encoraja os países ou organizações que utilizaram a ferramenta envolvendo diferentes partes interessadas a convidá-las para uma reunião de intervenientes para rever e interpretar os resultados, a fim de decidir como agir para melhorar a informação. É nesta fase que informações qualitativas adicionais das diferentes partes interessadas podem ser consideradas e acrescentadas à análise.

Ao calcular os domínios e as pontuações globais da ferramenta estamos a assumir que todos os componentes secundários de um determinado domínio e todos os quatro domínios têm o mesmo peso? Se assim for, será realista pensar assim?

Sim. Cada subcomponente para um determinado domínio tem o mesmo peso, porque todos eles são considerados importantes. Atualmente não existem evidências para sugerir concretamente uma ponderação alternativa. Assim que tivermos dados de diferentes países que comecem a identificar indicadores críticos, então ajustaremos isso nos cálculos no futuro. No entanto, as organizações que solicitam conjuntos de dados poderiam realizar análises atribuindo as suas próprias ponderações. Este é um exemplo de como uma maior utilização e análise de dados na ferramenta pode contribuir para o avanço de uma compreensão global do que é necessário para alcançar um sistema de cuidados de saúde de alto desempenho.

A USAID e o projeto CHISU irão utilizar os dados para análises transversais? Em caso afirmativo, como é que esses dados serão utilizados?

Os dados (que não incluem identificadores pessoais, uma vez que não são recolhidos através da ferramenta) estão à disposição de qualquer organização ou instituição académica credível para análise posterior. O nosso objetivo é fornecer acesso a uma base de dados robusta sobre sistemas de saúde a nível mundial para ajudar a avançar na compreensão do reforço dos sistemas de saúde. Também fornecemos visualização imediata de dados sobre tendências de desempenho do sistema de saúde e processos e resultados subjacentes ao sistema.

Com que rapidez se espera ver tendências significativas nos dados?

A observação de tendências significativas nos dados dependerá de múltiplos fatores num dado país, incluindo se múltiplas organizações utilizam a ferramenta com amostragem representativa a nível nacional. Encorajamos os países/organizações individuais a criar uma linha de base e a utilizar a ferramenta repetidamente (de 6 em 6 meses a anualmente) para observar as mudanças ao longo do tempo.

As tendências também podem ser utilizadas para medir as respostas a atividades específicas dos sistemas de saúde através da utilização da ferramenta em testes pré-pós.

À medida que a ferramenta é utilizada e são gerados mais dados, esperamos aprender mais sobre o que esperar em relação às tendências, e a rapidez com que os indicadores se movem ao longo do tempo ou respondem a intervenções concebidas para ter impacto nas variáveis.

Divulgação

Como e quando é que um projeto de implementação decidiria ou esperaria utilizar esta ferramenta? Por exemplo, um projeto utilizá-lo-ia se fosse solicitado pela USAID ou por outro doador?

Um projeto de implementação, organização, doador ou outra entidade pode decidir utilizar a ferramenta em qualquer altura. Qualquer entidade que utilize o instrumento deve procurar obter uma ampla representação através dos seus utilizadores para cobrir múltiplos tipos de organizações. A USAID planeia encorajar ativamente a sua utilização através de múltiplos canais. Quanto mais organizações utilizarem a ferramenta, mais rica será a informação dentro e entre países.

Como é que a USAID conseguirá um grande número de interessados para introduzir e utilizar os dados?

Encorajaremos vários intervenientes através de diferentes redes com a intenção de aumentar a sensibilização e encorajar a utilização no setor público, privado, ONG/CSO e organizações internacionais para povoar a base de dados HPHC. Isto criará dados de base para países e a utilização repetida ajudará a observar tendências nas pontuações de HPHC por países ao longo do tempo.

A USAID está a colaborar com a OMS na promoção e utilização do instrumento?

Colaboraremos com todas as organizações e doadores internacionais, bilaterais e multilaterais para promover a ferramenta. Presumimos que, à medida que a base de dados global da HPHC for povoada, fornecendo informação útil para o planeamento, gestão e monitorização, também gerará a sua própria procura.

Metodologia

Contacte aaqil@usaid.gov para discutir detalhes mais específicos sobre amostragem e tamanho da amostra.

Uma amostra de 30 é suficiente para poder desagregar os resultados por público/privado, masculino/feminino, etc., como foi demonstrado nos resultados?

O objetivo de utilizar um tamanho de amostra de 30 é avaliar as pontuações globais dos Cuidados de Saúde de Alto Desempenho (HPHC) e a responsabilização, comportabilidade, acessibilidade e fiabilidade do domínio.

Note-se que o tamanho da amostra de 30 inquiridos de quatro tipos de organizações não é sugerido para encontrar diferenças significativas pelas características dos inquiridos, mas para aumentar a representação de uma variedade de vozes de organizações públicas, privadas, internacionais e ONGs. É melhor utilizar a Amostragem de Garantia de Qualidade do Lote (LQAS) com uma amostra de 100 (5 lotes e 20 inquiridos aleatórios em cada lote). Consulte o Anexo C (acima) sobre amostragem LQAS.

O tamanho de uma amostra de 30 para um único país é independente do tamanho do país?

Sim, um tamanho de amostra de 30 é suficiente, independentemente do tamanho do país. O tamanho da amostra de 30 é determinado pela usabilidade e literatura de observação repetida, que afirma que uma amostra de 8 respostas de inquiridos ou observações repetidas tende a aproximar-se da distribuição normal. No entanto, tal amostragem por conveniência requer um grupo diversificado de inquiridos para uma melhor representação a fim de proteger contra resultados tendenciosos. Por conseguinte, sugerimos a inclusão de pelo menos quatro grupos de organizações na amostra, o que dará uma amostra de 32 (8*4). Consulte o documento de orientação para mais detalhes sobre amostragem e tamanho da amostra.

Qual seria o tamanho da amostra se eu quisesse comparar 14 regiões de um país?

Para estimativas e comparações mais precisas entre diferentes regiões, a metodologia de amostragem sugerida é a Amostragem de Garantia de Qualidade do Lote. Considere a região como um lote, o que significa que selecionará 20 inquiridos de forma aleatória em cada lote. Isso dará uma amostra de 280 (14*20) inquiridos. As sugestões para a seleção aleatória destes inquiridos estão incluídas no documento de Orientação. Consulte o Anexo C (acima) sobre amostragem LQAS.

A ferramenta deve ser preenchida por utilizadores de serviços, prestadores de serviços, ou ambos?

Ambos. Também gestores e planeadores de programas de saúde ou de unidades. A ferramenta deve ser utilizada por uma grande variedade de intervenientes com conhecimento do sistema, a fim de obter perspetivas e pontos de vista diversos.

A ferramenta será disponibilizada offline para que possa ser administrada em regiões com fraca acessibilidade à Internet?

Se a amostra incluir uma variedade de organizações e intervenientes diferentes, os resultados serão válidos a nível nacional (ou local), mesmo que se limite aos intervenientes com acesso à Internet.

Existe alguma aplicação para a ferramenta que possa ser transferida para um tablet?

Uma vez que a ferramenta é baseada na web, pode aceder à ferramenta utilizando um telefone ou um tablet se estiver ligado à Internet através de WiFi ou dados móveis.

Como planeia a USAID assegurar que a ferramenta seja mantida e atualizada para além da duração do projeto?

O projeto CHISU não termina antes de 2025. Enquanto o projeto estiver ativo, a USAID espera refinar e racionalizar a ferramenta e o projeto irá trabalhar para identificar um lugar permanente para a ferramenta de modo que possa ser mantida para além da duração do projeto.